MODULO DI ISCRIZIONE ALLA FIMMG

Per iscriversi alla FIMMG è possibile farlo completamente online.

Compilare il modulo sottostante, inserendo tutti i campi richiesti e scegliendo una password che poi servirà per l’accesso all’area riservata del sito (previa approvazione del consiglio) avendo cura di scaricare, stampare e firmare i documenti relativi la “trattenuta della quota associativa” e “Informativa al trattamento dei dati”.

Una volta firmati bisognerà scansionarli o fotografarli per poi essere allegati alla domanda online (pulsante “Allega documento online”).

Metodo di iscrizione alternativo

Scaricare i seguenti moduli e documenti, compilarli in tutte le parti richieste, firmarli e recapitarli alla sede provinciale di riferimento tramite fax, email o posta.

Trovate i riferimenti di ogni sede provinciale alla pagina “SEZIONI PROVINCIALI”

Spett. FIMMG sede di*
Il sottoscritto*
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Password
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Nato a*
Data di nascita*
Codice fiscale*
Codice ENPAM*
Codice Regionale
Indirizzo abitazione*
Via e N° civico Telefono abitazione Città Provincia CAP
Indirizzo studio*
Via e N° civico Telefono studio Città Provincia CAP
Data di laurea*
Distretto sanitario
ASL N°
Massimale
N° Assistiti
Chiede l’iscrizione alla FIMMG
Attività*
*
La trattenuta della quota associativa alla FIMMG secondo le modalità stabilite dal seguente DOCUMENTO che andrà compilato in ogni sua parte, firmato e allegato alla presente domanda.
Autorizzo
Allega documento firmato
*
L’informativa e consenso al trattamento dei dati sensibili presente nel seguente DOCUMENTO che andrà compilato in ogni sua parte, firmato e allegato alla presente domanda.
Autorizzo
Allega documento firmato
*
Presa visione della legge nel seguente DOCUMENTO.
LEGGE 675/1996, ART. 13: DIRITTI DELL’INTERESSATO